Comment s’effectue le contrôle d’un centre de santé par la Sécurité sociale ? Découvrez sur cette page, les modalités d’évaluation de ces structures sanitaires et les mesures en cas de non-respect des différentes normes.
Quels sont les objectifs d'un contrôle d'activité par la Sécurité Sociale ?
Un établissement de santé est soumis au contrôle de l'État. Ce sont les agences régionales de santé et la Sécurité Sociale qui réalisent cette évaluation.
L’ARS a une mission de sécurité sanitaire. La CPAM, elle, contrôle l'accès aux soins des patients et les modalités de rémunération des professionnels.
Pour assurer la prise en charge optimale des patients, les centres de santé se doivent se conformer à certaines conditions strictes, notifiées dans l'article L162-32-1 du code de la Sécurité Sociale et les suivants :
- Les dossiers médicaux doivent être tenus à jour ;
- La facturation doit être sans faille ;
- Chaque professionnel de santé contrôlé doit être en conformité avec la législation.
Comment la CPAM contrôle-t-elle les centres de santé ?
Les caisses primaires d'assurance maladie valident la conformité des pratiques des professionnels de santé de plusieurs façons.
Les contrôles sur le plan administratif
Pour s'assurer qu'un centre de santé respecte bien la législation en vigueur, la Sécurité Sociale a plusieurs alternatives :
- Elle peut réaliser une analyse précise, en se référant à tous les documents utiles (dossiers médicaux, factures, etc.)
- Elle scrute les cotisations sociales des professionnels de santé, les documents et déclarations de revenus, et autres documents.
- Elle peut aussi vérifier que les différentes données de facturation correspondent et le nombre de consultations enregistrées.
Pour clarifier une situation, elle demande alors des précisions à un centre de santé.
Les évaluations informatiques d’un centre de santé
Avec l'avènement des nouveaux logiciels pour centres de santé référencés Ségur, la Sécurité Sociale a tous les outils en main pour mettre à jour une irrégularité ou une erreur. Ce peut être :
- Une prescription suspecte ;
- Une facture incohérente ;
- Une erreur de cotation ;
- Etc.
Les vérifications sur site
Les inspecteurs de la caisse d'assurance maladie et des agences régionales de santé se rendent aussi sur place pour valider :
- La tenue des documents utiles (dossiers médicaux et facturation) ;
- Les pratiques professionnelles ;
- Une éventuelle fraude ou anomalie.
Pour cela, les inspecteurs de la Sécurité Sociale vont mener une étude des données du centre. Ils réalisent :
- Une inspection des locaux avec une évaluation des normes d'hygiène, de sécurité, etc.
- Une vérification des dossiers médicaux et des factures, par échantillonnage.
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Quelles sont les mesures prises en cas de non-respect du code de la Caisse d’Assurance Maladie ?
En cas d’infraction au Code de la Sécurité Sociale, un centre de santé s'expose à des mesures de plus ou moins grande ampleur :
- Avertissement pour des infractions mineures ;
- Amende ;
- Déconventionnement total ou partiel ;
- Dépôt de plainte ;
- Fermeture temporaire ou définitive de l’établissement de santé.
À ce sujet, en 2023, la CPAM a déconventionné 31 centres de santé à la suite de pratiques frauduleuses.
Le contrôle d’un centre de santé par la Sécurité sociale est donc strictement encadré par la loi. Il contribue à une meilleure prise en charge des patients, et garantit aussi des pratiques professionnelles conformes à la législation.
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